Причини дитячого церебрального паралічу

P.s.: 1 марта 1997 г. в Чан Мэе (Таиланд) на конференции "Роды без границ", проводившейся под эгидой ЮНИСЕФ, председатель нью-йоркского Фонда здоровья матери и ребенка д-р Дорис Хейр представила результаты исследования, начав свою речь со следующего заявления: "Мне очень больно признать, что нигде в мире нет столь искаженных представлений о нормальных родах, как в США. Вызывает все более растущее беспокойство, что так называемое акушерское лечение в значительной степени является причиной высокого показателей количества детей с проблемами в обучении. Американские школьники отстают по сравнению со школьниками из других стран в математике и других предметах, требующих логического мышления и понимания. Сотни миллионов долларов ежегодно тратятся на ведение беременностей и высокотехнологичную помощь в родах, в то время как школы заполнены детьми, для обучения которых требуются специальные методики и педагоги-дефектологи. Образовательные услуги для "особых" детей стали бурно развивающейся отраслью экономики в США. И хотя мы пытаемся объяснить это увеличением числа недоношенных детей, факты говорят о том, что 75% детей-инвалидов в нашей стране родились в срок, с нормальным весом и не имеют отягощенного семейного анамнеза. Прежде чем ваши акушерские службы попытаются перенять западные методики в работе родильных отделений, объясните коллегам, что медицинские вмешательства, которые являются неотъемлемой частью западного подхода, могут навредить матери, ее ребенку и как результат - обществу в целом"

P.s.: 1 марта 1997 г. в Чан Мэе (Таиланд) на конференции "Роды без границ", проводившейся под эгидой ЮНИСЕФ, председатель нью-йоркского Фонда здоровья матери и ребенка д-р Дорис Хейр представила результаты исследования, начав свою речь со следующего заявления: "Мне очень больно признать, что нигде в мире нет столь искаженных представлений о нормальных родах, как в США. Вызывает все более растущее беспокойство, что так называемое акушерское лечение в значительной степени является причиной высокого показателей количества детей с проблемами в обучении. Американские школьники отстают по сравнению со школьниками из других стран в математике и других предметах, требующих логического мышления и понимания. Сотни миллионов долларов ежегодно тратятся на ведение беременностей и высокотехнологичную помощь в родах, в то время как школы заполнены детьми, для обучения которых требуются специальные методики и педагоги-дефектологи. Образовательные услуги для "особых" детей стали бурно развивающейся отраслью экономики в США. И хотя мы пытаемся объяснить это увеличением числа недоношенных детей, факты говорят о том, что 75% детей-инвалидов в нашей стране родились в срок, с нормальным весом и не имеют отягощенного семейного анамнеза. Прежде чем ваши акушерские службы попытаются перенять западные методики в работе родильных отделений, объясните коллегам, что медицинские вмешательства, которые являются неотъемлемой частью западного подхода, могут навредить матери, ее ребенку и как результат - обществу в целом"

Тезисы к докладу по профилактике заболеваемости ДЦП.

(С Балтийского международного конгресса детских неврологов) О необходимых мерах по снижению заболеваемости детским церебральным параличом в России. Основные интранатальные причины ДЦП, СДВГ, синдрома аутизма и других поражений ЦНС у детей.
Цель: интранатальная профилактика заболеваемости ДЦП.
Материалы: Многолетние медицинские наблюдения больных детским церебральным параличом и другими нарушениями ЦНС. Анализ протекания беременности и родов матерей детей с ДЦП. Изучение патологии ЦНС, связанной с интранатальными факторами, прежде всего - влияния утеротонических средств на гемодинамику и ЦНС плода.
Обсуждение: За последние 45 лет в нашей сране отмечен резкий рост ДЦП: (Семёнова К.А.) в 1964г больные ДЦП составляли 0,64 на 1000 детского населения (возраст от 0 до 15 лет), в 1989г - 8,9 на 1000, в 2004г. 19,6 на 1000. Рост аутизма: (В.Е.Каган, 2007г.) детский аутизм за период с 1966 по 2001г. вырос на 1300% и достигает 6,2 на 1000 детей. В тот же временной период по статистике выросло количество других нарушений развития ЦНС у детей – СДВГ, синдрома вегетативной дисфункции, задержки речевого развития, “хождение на цыпочках” и др.
В 2000г неврологами Петербурга (А.Б.Пальчик,2001г.) диагностирована перинатальная энцефалопатия у 712 (71,2%) из 1000 детей до 1 года жизни.
Рост заболеваемости ЦНС у детей по времени и распространению можно связать только с одним фактором - “акушерской агрессией” (В.Е.Радзинский, 2003г), т. е. ничем неоправданной индукцией и стимуляцией утеротоническими средствами более 60% родов. Именно с середины 60-х годов ХХ века в стране стал использоваться в родах окситоцин, с 70-х - простагландины, а с 90-х – антигестагены. Эти средства, нарушая маточно-плацентарное кровообращение, вызывают острую гипоксию плода, что приводит к срыву ауторегуляции церебрального кровообращения и острой перинатальной энцефалопатии: отёку, ишемии, кровоизлиянию. Поражаются преимущественно стволовые и подкорковые структуры головного мозга (Н.К.Пермяков “Постреанимационная энцефалопатия”, Москва,Мед.,1986г.), так как эти отделы у плода наиболее развиты функционально и хорошо кровоснабжаются. Находящиеся здесь клетки нейроглии отвечают после рождения за процессы миелинизации и организации работы нейронов коры головного мозга. А нейроны коры ещё не функционируют, так как кортикоспинальный и руброспинальный пути не миелинизированы. Нейроны коры налаживают связи с подкоркой и спинным мозгом после рождения ребёнка, что ведёт к развитию и усложнению движений. (Барашнев Ю.И.,2005г.) Именно перинатальная гибель нейроглии из-за острой гипоксии и приводит к разнообразным нарушениям развития ЦНС у детей уже после рождения.
Старый метод КТГ, используемый в родах, не обеспечивает адекватного контроля за состоянием гемодинамики и ЦНС плода. Современные исследования с использованием УЗДГ (В.В.Абрамченко,2003г, Lemancewicz,США,1999г.) доказывают, что утеротонические средства ухудшают и нарушают маточно-плацентарный кровоток. Состояние же кровообращения у плода во время стимулированных родов методами современной ультразвуковой доплерогафии не исследовано (ни в экспериментах на животных, ни в клинике). Имеется единичная публикация (Ю.И.Барашнев, 2005г.) с использованием современного метода нейровизуализации – сравнение МРТ головного мозга плода на поздних сроках гестации (38 недель) - без патологии, а сразу после стимулированных родов - кровоизлияние в коре мозжечка.
Выводы: Для снижения заболеваемости ДЦП и другими нарушениями развития ЦНС у детей акушеры обязаны пересмотреть показания к назначению и резко снизить (прекратить) использование средств для индукции и стимуляции родов (окситоцина, простагландинов, антипрогестагенов).

Факторы риска развития ДЦП и других повреждений ЦНС
у недоношенных детей.

Согласно рекомендациям ВОЗ, недоношенным считается ребёнок, рождённый на сроке до 37 недель беременности и имеющий признаки недоношенности. Прежде всего, степень недоношенности определяют по весу. Ребёнок, рождённый преждевременно на сроках беременности от 22 до 27 недель имеет массу до 1000г – экстремально низкая масса тела (ЭНМТ), от 28 до 32 недели - масса до 1500г – очень низкая масса тела (ОНМТ), от 33 до 37 недель – до 2000г – низкая масса тела (НМТ).
В последнее время часто можно услышать, что много, мол рождается сейчас недоношенных детей, и что недоношенность ребенка является чуть ли не причиной развития у него ДЦП. Это расхожее мнение хочется назвать одним из современных мифов отечественного акушерства.
Прежде всего, напомним: причиной ДЦП является острая гипоксия плода во время родов, приводящая к гипоксически-ишемическим поражениям и (или) кровоизлияниям в головном мозге ребёнка. О некоторой связи ДЦП и недоношенности можно говорить только в том плане, что срыв саморегуляции мозгового кровообращения у недоношенных в условиях острой гипоксии и при родовой травме во время стимулированных родов происходит гораздо чаще и быстрее.
А вот и официальные данные («Неонатология. Национальное руководство, Гэотар-Медиа, 2007г.): «В нашей стране в 2005г. родились живыми 1415799 новорожденных, недоношенных из них – 76662 (5,4%). Из доношенных больными оказались 575943 ребёнка (40,7%), из них около 80% - это дети с нарушениями развития ЦНС (ДЦП и др.)» «Число преждевременных родов и число детей рождённых недоношенными, за последние 30 лет заметно не меняется, в развитых странах 4-8%, в России в 2005г. - 5,4% (в Москве – 5,7%).»
Какие могут быть еще разговоры о росте числа недоношенных детей?!
Еще один современный миф гласит: «врачи сейчас стали очень много выхаживать недоношенных детей, которые вместо того чтобы умереть, выживают и становятся инвалидами с детства - в основном ДЦП.»
Снова обратимся к статистике за 2005г:
- При массе недоношенного ребёнка до 1000г в России 80% детей умирают в раннем неонатальном периоде, т. е. в первую неделю жизни после рождения.(!)
- При массе до 1500г в развитых странах выхаживают до 93% , у нас около 25% детей. При массе 1500-1900г в развитых странах выхаживают до 96%, у нас - 40-45%. При массе 2000-2500г в развитых странах - 98%, у нас - 60-70% (данные озвучены на Конгрессе неонатологов РФ, 2007г).
Как видим, это «у них» стали больше выхаживать, а не у нас. Однако в развитых странах нет никакого роста заболеваемости ДЦП, она остается на порядок ниже(!) чем в России (да и большинстве стран СНГ). А связано это в частности с тем, что в развитых странах уважают и принимают как руководство к действию рекомендации Всемирной организации здравоохранения. Ведь еще в1994г. ВОЗ предложила работу реанимационных отделений для новорожденных оценивать не только по смертности в ранний неонатальный период, но и по показателю здоровья ребёнка к 1 году жизни – прежде всего по ДЦП и нарушениям развития ЦНС. В США и Европе детская инвалидность по выхоженным недоношенным детям составляет от 20 до 30%, причем в основном это за счет выхаживания детей с ОНМТ и ЭНМТ. Причем в Европе (прежде всего в Англии) эти цифры за последние 10 лет неуклонно снижаются. В нашей стране соответствующий показатель заболеваемости – 98,6% или 75106 больных детей из 76662, родившихся недоношенными.
Таким образом, в странах Европы на много ниже как показатели смертности недоношенных, так и в 2-3 раза ниже показатель заболеваемости к 1 году жизни у выживших недоношенных детей.
Большинство проблем недоношенных детей связаны с физиологической незрелостью их организма. Чем меньше масса новорожденного и ниже срок гестации (беременности), тем меньше шансов у медиков выходить такого ребёнка. Как можно повысить показатель здоровья у недоношенных детей в нашей стране? Другими словами - как снизить у недоношенных вероятность нарушения развития ЦНС: ДЦП и другую неврологическую патологию?
Можно выделить три основных группы задач для решения этого вопроса.
Первая группа задач связана с «предотвращением» преждевременных родов.
“В большинстве случаев причины преждевременных родов или преждевременного разрыва плодной оболочки - остаются неизвестными” (Из “Руководства по медицине” Р. Беркоу).
Женщины, относящиеся к группе риска по преждевременным родам:
- возраст менее 18 и более 38 лет,
- низкая масса тела роженицы,
- эндокринные нарушения,
- не леченная мочевая инфекция,
- отягощённый акушерский анамнез (аборты, предыдущие преждевременные роды, ЭКО), - хроническая плацентарная недостаточность,
- нежелательная беременность (курение, алкоголизм, наркомания у матери),
- тяжёлый труд – физически и эмоционально нагрузочный,
- стрессовые ситуации – особенно частые.
В 40% случаев преждевременных родов отмечается выраженное присутствие неблагоприятных социальных факторов действующих на беременных. В Австралии, где жители страны заинтересованы в росте населения, создана служба психической и социальной поддержки для беременных (в т.ч. помощь соцработника по хозяйству).
Таким образом, первая группа задач по профилактике преждевременных родов связана с отношением женщины и её близких к беременности (в т.ч. планирование беременности, сознательное родительство), с организацией работы женских консультаций, от государственной материальной, социальной и психологической помощи и поддержки беременных, выделение средств учёным и лабораториям, занятым изучением факторов могущих вызывать или предупреждать преждевременные роды.
Вторая группа задач, по которому можно повысить показатель здоровья недоношенных - это принимать преждевременные роды без вреда для здоровья недоношенного ребёнка.
Решение этих групп задач считаем основной для предупреждения заболеваемости ЦНС недоношенных детей и потом вернёмся к их рассмотрению.
Третья группа задач – это как выходить недоношенного новорожденного, в связи с физиологической незрелостью его организма для жизни в обычных условиях.
Решение задач третей группы упирается прежде всего в технологическую оснащённость реанимационных отделений для новорожденных, профессионализм и подготовленность медицинского персонала и его достаточное количество. Например, в США для выхаживания новорожденных с очень низкой массой тела (до 1500г) расходуется в среднем 150 тыс. долларов, на каждого такого новорождённого, минимум одна медсестра. Активно, по согласию, обучается и привлекается в процесс выхаживания мать недоношенного ребёнка.
В России за последние 8 лет финансирование из госбюджета этих отделений увеличилось в 8 раз, но цифры о результатах выхаживания в разы хуже, чем в развитых странах. Считаем, что это связано в первую очередь с нерешенностью второй задачи – правильной организации родовспоможения в нашей стране. Процесс родов – первое важнейшее испытание для организма недоношенного. Именно поэтому акушеру важно правильно выбрать тактику ведения преждевременных родов. Способ родовспоможения должен быть максимально щадящим для недоношенного ребенка. Ни в коем случае не рекомендуется стимуляция родовой деятельности.
Напомним основные механизмы губительного воздействия на плод препаратов, применяемых для родостимуляции:
- Окситоцин, простагландины и антипрогестогены вызывают нарушение маточно-плацентарного кровообращения и снижают поступление крови к плоду. В первую очередь от воздействия этих препаратов нарушается питание и снабжение кислородом головного мозга плода, нарушается механизм регуляции мозгового кровообращения, и в результате происходят гипоксически-ишемические поражения головного мозга рождающегося ребёнка (см. ”Опасные роды”, журнал №1). У недоношенных в условиях острой гипоксии часто происходят кровоизлияния в желудочки и вещество головного мозга.
- Срыв саморегуляции мозгового кровообращения у недоношенных может вызвать и введение токолитических препаратов, рекомендуемых для снятия и торможения начавшейся родовой деятельности (обычно применяются для того, чтобы успеть провести гормональную профилактику респираторного дистресс-синдрома у недоношенного новорожденного). Токолитики (партусистен и др.) – лекарства из группы андреномиметиков - повышают артериальное давление и частоту сердцебиения у матери, и у плода. Но если АД и пульс у матери можно контролировать и быстро нормализовать, то у ребёнка это делать невозможно. В результате - нарушение регуляции мозгового кровообращения и ишемически-гипоксические поражения головного мозга и (или) кровоизлияния.
- Кроме того доказано, что окситоцин и другие лекарства, вводимые во время родов, вызывают усиление токсического действия желтухи новорожденного на головной мозг недоношенного ребёнка (даже при цифрах свободного билирубина, не превышающих верхнего критического порога).
Именно поэтому, в большинстве развитых стран отдается предпочтение оперативному родоразрешению недоношенных (КС). Отсюда и несравнимо более высокие показатели выхаживаемости и здоровья недоношенных в США и Европе по сравнению с нашей страной.
А что же у нас в стране?
В приложении №2 к «Приказу Минздрава РФ от 4.10.1992г № 318/ 190 “О переходе на рекомедованные ВОЗ критерии живорождения и мёртворождения”» рекомендованы родовозбуждение и родостимуляция при преждевременных родах. (См. “ведение преждевременных родов при сроке беременности 22 недели и более”, “ведение преждевременных родов при преждевременном излитии околоплодных вод”, ”слабость родовой деятельности при преждевременных родах” и другое.)
Согласно приказу МЗ РФ кесарево сечение до 34 недельного срока беременности проводится по жизненным показаниям со стороны матери. В интересах плода в эти сроки беременности может быть поставлен вопрос об операции при тазовом предлежании, при поперечном, косом положении плода, у женщин с отягощённым акушерским анамнезом (бесплодие, невынашивание), и при наличии реанимационной неонатальной службы.
Таким образом, при преждевременном излитии плодных вод и преждевременных родах наши акушеры официально могут выбрать тактику активного медикаментозного вмешательства в родовой процесс. Для недоношенных детей это резко увеличивает риск поражения головного мозга в родах (ищемические, кровоизлияния), что после рождения ещё больше затруднит выхаживание недоношенного, тем более его шанс остаться без нарущений развития нервной системы к году и далее по жизни.
Мы уверены, что цифры поражения ЦНС -20-30% у недоношенных в развитых странах и 98,4% у недоношенных детей в нашей стране связаны со сложившейся практикой родовспоможения в наших роддомах. Причем надо учесть, что в развитых странах успешно принимают роды и выхаживают недоношенных детей даже с экстремально низкой и очень низкой массой тела, т.е. детей, особо угрожаемых по нарушению ЦНС. У нас же получают родовую травму и повреждение ЦНС недоношенные с небольшим дефицитом массы, на сроках беременности 34-37 недель, а успехи по выхаживанию здоровыми недоношенных с низкой массой при рождении, далеко отстают от развитых стран.
Таким образом, количество больных ДЦП и другими нарушениями ЦНС среди недоношенных за последние 30 лет в нашей стране остаётся стабильно высоким. Успехи отечественных неонатологов в выхаживании недоношенных детей, тем более в сохранении им здоровья, резко ограничиваются высоким риском повреждения ЦНС ребенка в преждевременных родах, проведенных акушером с использованием средств для стимуляции.
Кесарево сечение, проведенное под наиболее безопасными методиками общей анестезии, даёт недоношенному ребёнку значительно больше шансов не получить повреждение головного мозга в родах. (О выборе наркоза и об опасности эпидуральной и спинальной анестезии для плода при проведении КС нужно будет говорить отдельно)
Об этом акушеры обязаны предупредить женщину и дать возможность матери выбрать способ родоразрешения наиболее безопасный для здоровья ребёнка.
Для того, чтобы улучшить наконец состояние здоровья детей в нашей стране, следует собрать вместе акушеров, неонатологов, анестезиологов и детских неврологов. Совместно им необходимо срочно пересмотреть показания к применению родостимулирующих средств в акушерской практике с точки зрения безопасности для рождающегося и доношенного и недоношенного ребёнка. Необходимо отменить устаревшие приказы и принять новые безопасные стандарты акушерской помощи в родах. Необходимо разработать рекомендации по безопасной анестезии при оперативном родоразрешении.
Если решения будут правильные, то результат почувствует каждая семья, чьи дети будут рождаться в наших роддомах. Здоровые с самого рождения дети – основа, радующая и укрепляющая любую семью, а значит и наше государство в целом.

Бытует также мнение, что количество ДЦП и других нарушений ЦНС растёт за счёт увеличения выхаживаемых недоношенных детей. Но недоношенных, что в 60 годы 20 века, что в начале 21 века рождается из года в год 5-7% от всех родов, а по показателю здоровья к году жизни без нарушения развития ЦНС из года в год 3-4% от всех, родившихся недоношенными. Так что резкого роста поражений ЦНС у детей только за счёт недоношенных не получается. Достижения реанимации способствовало снижению смертности новорожденных в нашей стране, но эти успехи в большинстве случаев не могут исправить повреждения ЦНС недоношенного и доношенного плода в родах, которые связаны с активным, программированным ведением родов(8*г). Так в работе сотрудников кафедры Радзинского в 2006г(8*а). установлено,что тяжёлому состоянию доношенных детей при рождении, потребовавшему ИВЛ, способствуют не столько нарушения фетоплацентарной (плодово-плацентарной) системы, выявленные во время беременности, сколько элементы акушерской агрессии в родах. По анализу историй родов частота амниотомий составила 31,3%, аномалии родовой деятельности: 26,7% случаев – слабость родовой деятельности, остальные прежде всего гипертоническая дисфункцию матки, которая напрямую (1*,с.257) связана со стимуляцией родов акушерами. Экстренное кесарево сечение составило 33,6% родов после которых доношенные дети попали на ИВЛ (сразу после операции). В большинстве случаев кесарево сечение было запоздалым и производилось при выраженном страдании (гипоксии) плода после проведённой индукции и (или) стимуляции родов. То есть такое экстренное кесарево сечение не спасало детей от повреждений ЦНС. В анализируемых случаях рождения доношенных детей, попавших в реанимацию на ИВЛ, большинство их матерей во время беременности имели низкую степень перинатального риска. Хроническая плацентарная недостаточность на фоне хронической гипоксии плода во время беременности, приведшие к задержке развития плода(12*,с.37-38), встретились только у 9,7% пациенток анализируемой группы. При этом диагноз хронической плацентарной недостаточности в женских консультациях выставлялся во время беременности в 56,8% случаях, но подтверждён этот диагноз на основании осмотра последа (плаценты) только у половины женщин, имевших этот диагноз во время беременности. Таким образом, по материалам этой работы акушерской кафедры Радзинского, можно утверждать, что детская инвалидность и заболеваемость ЦНС возросла у нас из-за того, что реанимируются прежде всего доношенные дети, которые при правильной тактике ведения родов должны были родиться здоровыми.
Повреждения головного мозга плода в родах может произойти даже при однократном внутривенном или внутримышечном введении окситоцина. Это проиллюстрировано в работе Савицкого Г.А. (1*,с. 257): по данным внутренней гистерограммы у роженицы с преждевременным излитием околоплодных вод, после однократного введения окситоцина (с целью родостимуляции) вначале резко повысился тонус миометрия, который только через 30 минут нормализовался (когда закончилось дествие окситоцина) и способствовал развитию полноценной схватки. То есть на протяжении более 30 минут наблюдался ятрогенный (связанный с действием окситоцина введённого акушером) вариант окситоциновой гипертонической дисфункции матки. Значит более 30 минут плод находился в условиях гипоксии, что вполне достаточно для необратимых повреждений ЦНС. Хотя в момент рождения,когда прямого действия окситоцина уже не будет,у такого ребёнка может быть и 7,и 8, и 9 баллов по шкале Апгар.Но необратимые нарушения ЦНС уже произошли,и выявить их может невролог при полном неврологическом осмотре. Такое же действие на тонус матки и кровообращение плода может оказать и прокол плодного пузыря (9*,с.532)), применяемый акушерами для искусственного ускорения родов, как процедура якобы безопасная для плода. Такое же пагубное действие на кровообращение и ЦНС плода происходит при применении простагландинов, антипрогестагенов, ламинарий(10*,с.91). Г.А.Савицкий пишет, что физиологический процесс раскрытия шейки матки в родах тесно связан с процессом продвижения предлежащей части плода. Процесс раскрытия шейки матки может осуществляться и при отсутствии продвижения плода, что происходит при стимуляции созревания шейки матки с применением простагландинов и ламинарий. Но это будет уже патологический процесс, при котором меняются физиологические параметры кровообращения в матке с развитием кислородной недостаточности (гипоксии) у плода (1*, с.189). При искусственном расширении шейки матки (простагландинами, ламинариями) роды ускоряются (по СавицкомуГ.А.,(1*, с. 268-270) - это ложно “ гиперэргические” схватки, как варианты ятрогенной гипертонической дисфункции матки), что может привести к “штурмовому” прохождению плода через родовые пути и закончится родовой травмой и гипоксическими повреждениями ЦНС ребёнка.
Показательны и цифры роста родовой травмы в Омской области: 23 ребёнка на 1000 живорожденных в 1996г. с ежегодным приростом до 31 на 1000 – в 2005г. (6*, с.66 8*б) Кравченко Е.Н. делает вывод, что “наряду с ухудшением репродуктивного здоровья населения, влекущим за собой рост осложнений гестации (беременности) и затруднённых родов, возможно (автор допускает такую мысль), и неадекватное качество акушерской помощи”. Правда адекватность акушерской помощи автор видит в дальнейшей активизации вмешательств акушеров в роды, называя применение простагландинов, антигестагенов и ламинарий безопасными и эффективными методами индукции и стимуляции родов, не влияющих на показатель здоровья новорожденных после рождения и к году жизни. При этом никаких материалов и работ по оценке здоровья новорожденных, рождённых в родах со стимуляцией и индукцией автор не приводит (6*,с.174-175). Результаты же работы Крицкой И.А.(см. выше) по поражениям ЦНС новорожденных после акушерского родоусиления (6*,с.56 и 12*), не заставляют задуматься Кравченко Е.Н.и её коллег, что не всё, что в родах удобно современному акушеру, безопасно для здоровья ребёнка(8*в, 8*д).
Необходимо отметить,что оценка состояния новорожденного по шкале Апгар не даёт правильного представления о состоянии ЦНС.В классических работах K.Nelson и соавт. Было изучено 49000 детей,которые были оценены по Апгар через 1 и 5 минут после рождения и по по состоянию ЦНС в дальнейшем по жизни. Был сделан вывод, что оценка по шкале Апгар не является достаточно информативной в отношении прогноза гипоксических поражений головного мозга новорожденных. Так 99 детей имели оценку 3 балла на 5-10-15-20 минутах, получили интенсивную терапию и выжили.У 12 из этих детей развился ДЦП, у 8 –отмечались менее значительные неврологические нарушения.Остальные 79 –были,после проведённой интенсивной терапии, здоровы по ЦНС.С другой стороны,из детей у которых в дальнейшем развился ДЦП, 55% имели на 1-ой минуте жизни оценку по шкале Апгар 7-10 баллов, на 5-й минуте – 73% детей с ДЦП имели по Апгар 7-10 баллов.Wayenberg и соавт. считают, что шкала Апгар не является информативной в отношении прогноза гипоксических поражений головного мозга. По их мнению, наиболее важна оценка нарушений неврологического статуса новорожденного в динамики. (3*,стр 144-145).Не смотря на столь показательные данные работ иностранных специалистов,нашими неонатолагами и детскими неврологами в 2007г.принята классификация Церебральной ишемии (гипоксически-ишемической энцефалопатии),в которой рассматривать наличие энцефалопатии рекомендуется только у детей родившихся в асфиксии при рождении (13*,11-12).То есть ,гипоксия и асфиксия,повреждающая ЦНС,но возникающая в период вмешательства в роды индукцией и стимуляцией,остаётся с момента рождения не выявленной.Новорожденный при высоких баллах по шкале Апгар 7-10,не осматривается с описанием полного неврологического статуса,ведь асфиксии у него при рождении нет.В итоге, неврологические нарушения,находят и фиксируют детские неврологи,когда с 1 месяца и далее,к ним приносят на приём таких детей.
Но не неонатологи ,ни детские неврологи не ставят перед нашими акушерами задачу о защите ЦНС плода в родах, путём отказа от вмешательства в родовой процесс индукцией и стимуляцией и т.п.
Для снижения заболеваемости ДЦП и другими нарушениями развития ЦНС у детей нашей страны, акушеры обязаны прекратить использование для индукции (созревания шейки матки) и стимуляции родов и схваток искусственно созданные средства: окситоцин, простагландины, антипрогестагены и др., осмотические дилятаторы (ламинарии), так как при действии этих препаратов происходит развитие патологических (неестественных, ненатуральных) родов. Начавшийся же естественным образом процесс родов, под воздействием этих препаратов переходит в патологический процесс. Такое искусственно вызванное патологическое течение родового процесса опасно прежде всего нарушениями кровообращения и родовой травмой плода, что ведёт к повреждению ЦНС плода. В лёгких случаях до года жизни у ребёнка невролог выявит синдром нервно-рефлекторной возбудимости, нарушения сна, мышечную дистонию, вегетативную дисфункцию (беспричинное срыгивание и др.), нормотензивную гидроцефалию, косолапость и др., после года - задержку речевого развития, гиперактивность и дефицит внимания, хождение на носочках и др. В тяжёлых случаях - эпилептический синдром, гиперкинезы, ДЦП, синдром аутизма, задержку психического развития и др. Индукция и стимуляция родов – основная причина повреждений ЦНС рождающегося ребенка.
Литература:
1* -Г.А.Савицкий,А.Г.Савицкий “ Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки”, “ ЭЛСБИ-СПб”,С.-Петербург,2003г.
2* -В.В.Абрамченко,Р.А.Абрамян,Л.Р.Абрамян “ Индукция родов и их регуляция простагландинами”, ЭЛБИ-СПб, С.-Петербург,2005г.
3* -А.Е.Пальчик,Н.И.Шабалов “Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных”,”Питер” С.-Петербург,2001г.
4* -“Национальное руководство по акушерству”,”ГЭОТАР-Медиа” Москва,2007г.
5* -И.С.Сидорова “Физиология и патология родовой деятельности”, “ МИА”,Москва,2006г.
6* -Е.Н.Кравченко “ Родовая травма.Акушерские и перинатальные аспекты” ,”ГЭОТАР-Медиа”, 2009г.
7* -“Жизнь с ДЦП. Проблемы и решения “Журнал №1,
8* - “Акушерство и гинекология “Журнал: а) 2007г.,№ 3,с.42-47, В.Е.Радзинский и др”Доношенные дети,подвергшиеся реанимации.Анализ
акушерской тактики”.
б) 2007г., №3,с.10-13, Е.Н.Кравченко “ Факторы риска родовой травмы”.
в) 2008г.,№2,с.35-38, Е.Н.Кравченко”Осложнения гестационного периода и родовая травма
новорожденного в условиях крупного региона Западной Сибири”.
г) 2008г.,№6, с.39-43, В.Е.Радзинский и др.” Недоношенные дети,подвергшиеся реанимации.Анализ
акушерской тактики”.
д) 2006г.,№5, с.47- 49, Л.В.Гутиков,В.А.Лискович “Применение ламинарий для подготовки шейки
матки к родам при гестозе лёгкой степени”.
9* - “Справочник Калифорнийского университета “Акушерство” ”,1996г.,Бостон,Нью-Йорк,Лондон,под.ред.Н.Нисвандера,А.Эванса,
перевод с англ.,”Практика”, Москва,1999г.
10* - В.В.Абрамченко “ Простагландины и антигестагены в акушерстве и гинекологии”,” Интеллект” , Петрозаводск, 2003г.
11* -Т.И.Кузьминых “Подготовка беременных к родам”, (Методическое пособие),”Издательство Н-Л”,С.-Петербург,2007г.
12* - А.В.Михайлов и Р.Тунелл “Клиническое руководство по асфиксии плода и новорожденного”,”Петрополис”,С.-Петербург,2001г.
13* - “Классификация перинатальных поражений нервной системы и их последствий у детей первого года жизни” Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины.Методические рекомендации.Москва,2007г. ( В разработке классификации приняли участие ак.РАМН д.м.н. Г.М Савельева,ак.РАМН д.м.н.В.А.Таболин, д.м.н.Н.П.Шабалов, д.м.н. М.В.Фёдорова,д.м.н.Л.Г.Сичинава,д.м.н.Г.М.Дементьева,д.м.н. М.С.Ефимов,д.м.н. А.С.Петрухин,д.м.н.А.В.Горбунов,д.м.н.Е.П.Бомбардирова,д.м.н. Ю.И.Барашнев,д.м.н.М.И.Медведев и другие д.м.н. и к.м.н.)

Причина ДЦП и других повреждений ЦНС в индукции и стимуляции родов.

Никольский А.В., к.м.н., невролог высшей категории,г.Москва.
“Плод как пациент”
(Девиз Всемирного конгресса перинатологов, Амстердам, 1998г.)

В 21 век акушеры нашей страны вошли без общепризнанной, научно доказанной теории родового процесса (1*, с.3). Как можно принимать роды, не зная, почему и за счёт каких процессов в организме беременной и плода происходят роды? В 20 веке до 50-х годов за границей и до начала 60-х годов в нашей стране акушеры использовали практический опыт, накопленный веками при приёме родов. Например: акушеры считали неразумным разрыв околоплодной оболочки (амниоцентез) до того, как головка плода войдёт в полость малого таза (в нижний сегмент матки), и во время родов старались сохранить плодный пузырь как можно дольше с тем, чтобы уменьшить риск внутриматочной инфекции. В наше время эти и другие положения были полностью изменены. Появился так называемый принцип “активного ведения родов или “программированные и индуцированные (искусственно вызванные) роды”, когда врач-акушер каждой роженице составляет программу ведения родов, включающую “точную” диагностику сроков и признаков начала родов, раннюю амниотомию (вскрытие плодного пузыря), назначение простагландинов (и, или ламинарий) для “созревания” шейки матки и индукции родов, антипрогестагенов и, при необходимости, окситоцина, и “постоянное” медицинское наблюдение за состоянием роженицы и плода. (2*,с.39-40)
Человечество активно росло в численности, прежде всего за счёт многодетных семей. Вряд ли это произошло, если бы роды в прошедшие века несли выраженную опасность роженицам и их детям. Да, детская смертность до 1 года жизни была высокой из-за гибели детей после рождения от заболеваний дыхательных путей и желудочно-кишечных инфекций (гигиена была низкой и не было антибиотиков). С конца 20 века основной показатель уровня развития медицины в стране оценивается по смертности детей в ранний неонатальный период (до 3-х недель жизни новорожденного), а не до года жизни. Этот показатель у нас в несколько раз хуже, чем в развитых странах. Второй показатель, связанный прежде всего, как и предыдущий, с качеством акушерской помощи в родах – это показатель здоровья ребёнка к году жизни (ПЗ). У 712 на каждую 1000 детей до 1 года неврологами в детских поликлиниках С.-Петебурга в 2000г. выявлены нарушения развития ЦНС (3*, с.3). Из 1415799 детей родившихся живыми в России в 2005г. среди доношенных ПЗ составил 59,3% (839856 детей). 40,7% - 575943 ребёнка к году жизни оказались больны, из них около 80 % (более 460 тысяч) – это дети с нарушениями развития ЦНС. 5% от всех родившихся составили недоношенные (76662 ребёнка), из них здоровыми к году жизни были лишь 3,3% (1556 детей). Т.е. больны к году жизни, прежде всего по нарушениям ЦНС, оказались -97,7% или 75106.детей родившихся недоношенными (4*). Как видно из статистических данных, смена приоритетов акушерами нашей страны в середине 60-х годов 20 века – внедрение активного ведения родов и программирование и индуцирование родов, привела к тому, что основные показатели качества акушерской помощи в нашей стране совершенно не отвечают вызову времени, когда с резким падением рождаемости (и многодетности) будущее нашей страны (уровень науки, спортивных достижений,обороноспособности и проч.) напрямую зависит от здоровья немногочисленного рождающегося молодого поколения. Несмотря на важность проблемы, на съездах, конгрессах, форумах, в периодической печати акушеров редко обсуждаются вопросы связанные с родами: подготовки шейки матки к родам, методы регуляции родов, причины нарушений сократительной деятельности матки (5*, с.7) и совсем отсутствует обсуждение биомеханизма родов (1*, с.60 и с.97). Абсолютное большинство акушеров работают с убеждением, что “управлять” родовым процессом можно и нужно и, не зная тонкостей биомеханики родов (механизма раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу) (1*, с.4). У наших акушеров появились мощные по действию на матку и её шейку препараты: с середины 60-х годов 20 века синтетический окситоцин, с 70-х г.г. синтетические простагландины, с 80-х антипрогестагены, ламинарии и др. Причём сразу отметим, что естественные простагландины групп Е и F,естественный окситоцин – метаболит (продукт превращений в организме) гормона гипофиза вазопрессина, взаимодействуют и регулируются множеством других биологически активных веществ и гормонов в организме беременной и плода. То есть синтетические простагландины, антигестагены и окситоцин не могут вызывать роды и схватки соответствующие физиологическим (нормальным) родам и схваткам, так как эти синтетические препараты не являются копиями натуральных простагландинов и окситоцина. Эти препараты вызывают искусственный, патологический родовой процесс, при котором меняются нормальные (физиологические ) показатели (параметры) кровообращения (гемодинамики) матки в родах со всеми вытекающими от этого последствиями в первую очередь для плода (гипоксия, нарушение кровообращения, повреждение ЦНС) (1*, с.189). При применении этих препаратов часто происходит преждевременное излитие околоплодных вод без готовой к родам шейки матки, развивается первичная и вторичная слабость родовой деятельности. Но в большинстве случаев индуцирование родов с искусственной (простагландинами, антипрогестагенами, ламинариями и др.) подготовкой шейки матки приводит к стремительным и быстрым родам с силовым преодолением родовых путей, со “штурмовыми” характеристиками прохождения предлежащей части плода по родовому каналу, глубокими разрывами шейки матки. Плод при этом нередко травмируется (6*, с.56). Голова плода при искусственно вызванных или ускоренных схватках не успевает подготовиться для прохождения костей малого таза. Кости черепа и швы между ними у плода хрящевые и могут менять свою конфигурацию при прохождении родового канала. При стимуляции родов голова плода сдавливается так быстро, что резко повышается внутричерепное давление, нарушается венозный отток и артериальный приток крови в головном мозге, возникают участки отёка головного мозга, ишемии и кровоизлияния. И.А. Крицкая И.А. с соавт., проводя НСГ новорожденным на 3 день после родов, выявила в огромном количестве сочетание перивентрикулярной лейкомаляции (ишемия и отёк головного мозга вокруг желудочков мозга) с пери- (там же где отёк) и(или) интравентрикулярными (внутри желудочков мозга) кровоизлияниями, кефалогематомы теменной области и дилатацию (расширение, гидроцефалию) основной цистерны только у детей (доношенных), матери которых получали родоусиление (стимуляцию родов)(6*,с.56). В группе сравнения у детей от физиологических (без вмешательств акушеров) родов подобных нарушений не выявлено. Хотелось бы, чтобы неврологи сравнили развитие ЦНС у детей, к году жизни и далее, обследованных Крицкой И.А., но такие работы в нашей мед. литературе ОТСУТСТВУЮТ. Жизненный опыт показывает, что у 90% из опрошенных матерей с детьми ДЦП искусственно вызывали и ускоряли роды или делала экстренное кесарево, когда на фоне стимуляции развивалась угроза жизни для плода (ок.10% женщин по давности и из-за нервной и тяжёлой жизни, не смогли вспомнить подробности родов). Так почему акушеры противопоставили искусственную индукцию и стимуляцию родов естественному процессу родов? Прежде всего, акушеры уверены в постоянно ухудшающемся здоровье женщин, и что без акушерской помощи и лечения ни выносить ребёнка во время гестации (беременности), ни родить большинство женщин не могут. Приказом МЗ СССР №430 от 1981г. утверждена для работы акушеров шкала “Оценка пренатальных (предродовых) факторов риска ”для оценки возможных перинатальных (в родах) осложнений. В настоящее время по этой шкале к группе высокого пренатального (и перинатального) риска можно отнести более 80% обследованных в женских консультациях беременных. Такая ситуация ведёт к необоснованной акушерской агрессии: дородовая госпитализация с медикаментозной подготовкой к родам, расширением показаний к индукции родов и кесареву сечению (6*, с.99). Многочисленные УЗИ и другие обследования, «курсы лечения»(?) во время беременности не укрепляют женщин и акушеров в благополучном исходе родов, а создают неуверенность и нервозность. А ещё проф. И.И. Яковлев в 1957г. писал: “…у большего числа рожениц в этиопатогенезе (в причине) нарушений сократительной деятельности матки (слабости родовой деятельности) лежит не утомления гладкой мускулатуры миометрия, а расстройство функции нервной системы” (1*, с.214 и 11*,с.9). Поэтому до 60-ых годов 20 века акушеры использовали психофизиопрофилактические методы подготовки к родам, то есть не медикаментозные. В современной медицине бытует миф, что прежде всего из-за плохого здоровья беременных родятся больные, с поражением ЦНС дети. Но женщины военных и послевоенных 40 и 50 годов бараков, теплушек-вагончиков и коммуналок, тяжело трудящиеся на производстве и в деревнях, при разгуле половых инфекций (гонореи, сифилиса и др.) и абортов, отсутствии антибиотиков (для лечений любых воспалительных заболеваний) и отсутствии ультразвуковой диагностики, разве могли иметь показатель здоровья лучше современных женщин, если бы к ним применили минздравскую акушерскую шкалу пренатальных факторов риска из приказа №430. Но зато не было средств для медикаментозной стимуляции родов, акушеры использовали в работе опыт накопленный предшествующими поколениями, и женщины 40-50 годов нарожали поколения россиян, проложивших дорогу к атому и в космос, на спортивные олимпийские пьедесталы. При этом, цифры детской инвалидности по поражению ЦНС (данные проф. К.А.Семёновой) к 1964 году по ДЦП составляли 0, 64 на 1000 детского населения (дети до 15 лет), а в 2002г. 196,3 на 1000 детского населения и рост продолжается, по синдрому детского аутизма рост с 1966 по 2001год составил 1800% и достигает 6,4 на 1000 детей(7*,с ). Такая же картина роста неврологических нарушений по синдрому СДВГ, хождению на носочках (цыпочках), ВСД, различным задержкам речевого развития (логопед - в наше время очень востребованная профессия) и др.